Медицинское обследование и лечение Вы можете пройти, сообщив нам о своём желании по телефону или по электронной почте. При этом Вам необходимо:
Заполнить „Заявку на обследование или лечение“.
(все поля помеченные знаком * обязательны для заполнения).

Условием обработки Вашей Заявки на обследование или лечение является предоставление нам самой последней медицинской информации о Вас (например, выписка из истории болезни).

* Фамилия, Имя (как в загран.паспорте):


* Дата рождения:


* Почтовый адрес (страна, индекс, город, улица, номер дома)


* Телефон:


Факс:


* E-mail:


Место работы (компания):


* Контактное лицо:


* Краткая история заболевания:


* Вид медицинской помощи:
диагностика
лечение
операция
роды

Ваши вопросы, особые пожелания:

поля помеченные знаком * обязательны для заполнения